Профессиональное: новый журнал, моя статья в нём

[acanthium]

Уже писал о новом журнале «EXISTENTIA: психология и психотерапия», выпускаемом Восточно-Европейской ассоциацией психотерапии - http://vekagan.livejournal.com/173466.html
Пока он будет выходить раз в год. Сегодня получил первый номер. Что сказать? Солидный том (300 стр., за 20 работ – т.е., не телеграфная скороговорка, а спокойный разговор) со статьями очень хорошего уровня, в окружении которых и свою приятно видеть.

МОЁ СТАРИЧЬЁ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭТОС СТАРОСТИ

Девчушка в потёртых брюках остановилась
вдруг, присела перед ними.
- Вы чьё, старичьё?
Борис Васильев

Я просто профессор жизни,
студент факультета смерти ...
Пабло Неруда

Это первая попытка вербализации опыта работы в прежде далёкой от меня области геронтопсихотерапии на протяжении последних 9-ти лет , в которых сошлись несколько обстоятельств.

Мне 65. Мой Учитель – проф. С.С. Мнухин – лишь подходил к этому возрасту, когда я впервые увидел его и услышал определившую мой профессиональный выбор фразу: «Задача медицины – бороться за жизнь, задача психиатрии – бороться за человека». Он казался мне тогда стариком. А я сегодня, получая утешительный приз за возраст в виде 10%-ной скидки в магазинах, чувствую себя разве что, как сказал мне Марк Певзнер, не «пожилым, а пожившим». Однако жизнь рассчитываю уже так, чтобы она не повисла финансовым бременем на детях в будущем, когда ... И, бывая по работе в nursing homes, нет-нет, да примеряю их на себя. И шутка: «Детей надо любить, потому что они будут выбирать для тебя nursing home» звучит для меня уже совсем не так, как звучала еще десяток лет назад.

За эти годы ушли из жизни самые близкие мне люди, оставив меня патриархом съёжившейся семьи. Они уходили из жизни подолгу и трудно, ценой своих мучений давая мне счастливую возможность пройти вместе с ними последние шаги жизненного пути и подумать о том, что иначе осталось бы непродуманным. Уход каждого из них оживлял во мне прошлый опыт встреч со смертью родных, друзей, учителей. Каждая смерть отражалась в зеркалах других смертей и число зеркал множилось. Впрочем, этот процесс продолжается.

Так сложилась моя профессиональная судьба, что все эти годы основную часть моих пациентов составляют люди за 70. Выходцы из бывшего СССР и американцы, представляющие широкий этнический и культурный спектр. От людей с дипломами и степенями, чьи curriculum vitae перечисляют высокие звания и престижные премии, до людей с несколькими классами образования. Одни из них живут с детьми, другие – отдельно, третьи – в разного рода заведениях призрения типа assisted living, nursing home и др. Кто-то в браке, у кого-то boy-friend или girl-friend, кто-то одинок. Кто-то в неплохой физической форме, кто-то немощен. Кто-то в ясном уме и твёрдой памяти, у кого-то психика более или менее серьёзно хромает. Но так или иначе все они приближаются к станции назначения на жизненном пути и вглядываются в прорисовывающиеся её контуры. Кто-то добирается до своей станции, так что точкой в моей работе с ними служит горсть земли на крышку гроба. Могилы некоторых из них рядом с могилами моих родителей и брата, которых они знали или дружили с ними.

Хотя старость – это время, в котором все четыре выделенных И. Яломом данности существования («неизбежность смерти каждого из нас и тех, кого мы любим; свобода сделать нашу жизнь такой, какой мы хотим; наше экзистенциальное одиночество; и, наконец, отсутствие какого-либо безусловного и самоочевидного смысла жизни») представлены наиболее ярко и выпукло, работ по экзистенциальной терапии с пациентами этого возраста практически нет (по данным русскоязычного Google, дающего 12 ссылок на запрос «геронтопсихотерапия», среди которых нет ничего психотерапевтического – тем более, экзистенциально-психотерапевтического, кроме употребления слова «геронтопсихотерапия»; в интернациональном Google – 32 ссылки такого же типа). Причины этого, на мой взгляд, лежат в треугольнике «результирующие влияние множества факторов особенности обращаемости за помощью – опасения экзистенциальной терапии вступать в эту предельную зону – неприемлемость экзистенциальной психологией каких-либо типологий и фокусирование внимания не на essentia возраста, а собственно на exsistentia». Другое дело – соотношение этих сторон в целом и в каждом случае. Но как бы то ни было, мне представляется интересным и, хочу надеяться, потенциально продуктивным обсуждение экзистенциального подхода в психотерапии вступивших в этот сезон жизни людей.

Когда начинается старость? Где тот порог, переступая который, человек вступает в неё? На языке essentia говоря, там, где физическое старение достигает некоей «критической массы» и встречается с критическим сужением поля социальной востребованности. В сегодняшних западных (информационно-технологических) обществах социальным порогом старости оказывается выход на пенсию по возрасту, но кто-то уходит на неё в декретированном возрасте, а кто-то много позже. Говоря на языке exsistentia, старость это когда человек чувствует себя старым и строит свои поведение и жизнь, исходя из этого чувства. Само по себе это не определяет содержания переживания старости: оно складывается в её встрече с накопленным экзистенциальным опытом – порождённой в предыдущем существовании индивидуальной сущностью, социо- и этнокультурными «портретами» старости и стереотипами отношения к ней у поколения детей и т.д. Не впадая в попытки типологизации индивидуальных экзистенциальных переживаний старости, приведу лишь несколько примеров.

В конце 1990-х г.г. на воскресном базарчике в центре Вильнюса я увидел старую женщину, сидящую на скамеечке и вяжущую куклу. Рядом с ней стояла напольная вешалка, на рогах которой висели поразительные по идее и исполнению готовые куклы – ничего подобного ни до, ни после я никогда не видел. Мария. Ей 102 года. Живёт одна, пенсии едва хватает на оплату квартиры. Она счастлива (слова словами, но её лицо и глаза красноречивее слов) тем, что может субботу и воскресенье проводить здесь (в прежние времена это было невозможно), быть среди людей и заодно получать за это удовольствие какие-никакие деньги, на которые живёт и покупает шерсть для кукол. Одна из этих кукол до сих пор жива у моей внучки – её тёзки.

Карл Витакер в «Полночных размышлениях семейного терапевта» пишет о старости: «Последние пять лет моей карьеры преподавателя (она кончилась в мои 70) и последующие пять лет на пенсии оказались более живыми, более творческими и счастливыми, чем предыдущие сорок» и «Кто-то сказал, что юность — такое прекрасное время жизни, что стыдно тратить его в юности. Я бы добавил сюда своё недавнее открытие, что старость — такое прекрасное время, что стыдно ждать его так долго! … одна причина тому — свобода от всевозможных страхов …Чувство защищённости в пожилом возрасте происходит от того, что всё до лампочки. Другие люди имеют право на убеждения, но их убеждения не могут заставить меня чувствовать себя неловко или меняться. Мне нравится моя жизнь, и я могу сидеть и наслаждаться её течением… Юность — это кошмар сомнений; средний возраст — утомительный, тяжелый марафон; пожилой возраст — наслаждение хорошим танцем (быть может, коленки хуже сгибаются, но темп и красота становятся естественными, невымученными). Старость — это радость. Этот возраст знает больше, чем говорит. Он не так уж и жаждет говорить. Жизнь просто для того, чтобы жить».

Не менее светло восприятие старости Михаилом Пришвиным: «Вот счастье бывает какое – дожить до преклонного возраста и не склоняться, даже когда согнётся спина, ни перед кем, ни перед чем, не отклоняться и стремиться вверх, наращивая годовые круги в своей древесине». И в другом месте: «Я теперь опираюсь не на количество лет, а на качество дней своих. Дорожить надо каждым днём своей жизни». В последнюю свою осень (на 81-ом году) он даёт блестящую метафору своего восприятия старости: «Осень в деревне тем хороша, что чувствуешь, как быстро и страшно проносится жизнь, ты же сам сидишь где-то на пне, лицом обращённым к заре, и ничего не теряешь – всё остаётся с тобой».

Однако лицо старости обращено отнюдь не всегда на зарю.

Лет 10-12 тому назад мне пришлось консультировать человека, обратившегося по поводу отношений со своим другом: «Разрываюсь между желанием помочь ему, что – понимаю – не в моих возможностях, и обидой». Его друг – известный и талантливый учёный из тех, кого уважительно называют self-made-man, пробивший себе дорогу в жизни и работе «собственным лбом», прямой, требовательный и категоричный, своего рода романтик бескомпромиссности, которая, как это часто бывает, отнюдь не лишена односторонности и чревата конфликтами. Поначалу это помогает ему и выводит на достаточно высокий служебный уровень, где его «набыченность» всё больше вступает в противоречие с требуемой на его посту гибкостью в административных и человеческих отношениях, приводя его к периодическим депрессиям с выраженной психосоматической компонентой. В итоге складывается ситуация, когда он оказывается перед лицом выбора между унизительным для него переходом под начало одного из своих бывших подчинённых, которого не высоко ставит как научного работника, и уходом на пенсию. В 60 лет он чувствует себя загнанным в угол, выбирает второе и погружается в практически хроническую депрессию, замыкающуюся в порочный круг с теперь уже действительно медицинскими проблемами. Всё то, что он раньше хотел сделать и написать, но не успевал, остаётся несделанным и ненаписанным. К 63-ём годам он, по существу отгородился от жизни и порвал практически все отношения. Своё мироощущение он выразил в письме моему клиенту, с которым был связан больше сорока лет: «... с тех пор, как молчу, я переживаю обиду и раздражение на всех и вся. Это стало моим мировоззрением, я ни с кем не делюсь им, лишь периодически взрываюсь. Ненавижу людей, все – враги. В отношении тебя – у меня взорвалась злоба, ты такой тонкий и гуманный, но ...» – следует тирада в духе рассказов М. Зощенко, разрывающая отношения. Было ясно, что это своего рода призыв о помощи, возможности ответа клиента на который мы и обсуждали. Дальнейшая судьба этих людей и их отношений мне не известна, но фраза моего клиента: «Он так боится смерти, что сам при жизни ложится в могилу» осталась в памяти.

В любом случае отношение к смерти – одно из магистральных переживаний старости. Смерть остаётся последней тайной даже тогда, когда она рядом и мы к этой её близости привыкаем:

Он во сне чему-то улыбнулся,
повернулся и затих, преставясь.
«Повезло – заснул и не проснулся» –
старики на кладбище шептались.
После пили водку, вспоминали,
без особой, в общем-то, кручины,
словно просто время коротали
в ожиданьи собственной кончины.

Ум говорит: «И я тоже уйду. Не печалюсь о смерти и бессмертья не жду. Я не верую в чудо. Я не снег, не звезда, и я больше не буду никогда, никогда» (Е. Евтушенко), а душа не может принять этого «никогда, никогда». И ум, как любящий и заботливый муж, с которым прожита вместе вся жизнь, помогает ей.

Ему чуть за 80, ей вот-вот 80. Москвичи, в Америке уже 18 лет. Живут отдельно от детей. Её психика потихоньку ветшает, так что и в памяти провалы, и поведение часто детсковато. Они ходят в Дневной Центр для пожилых, где мы с ними и работаем. На очередную сессию она приходит с несколькими своими прошлыми статьями в газетах: «Почитайте. Как вам?». Расцветает, когда слышит, что нравятся. Они с мужем хотели бы собрать её статьи в книжечку, чтобы детям осталась память, но это – они узнавали – очень дорого. Говорю ей об интернет-издательстве, где книгу можно издать бесплатно, если самим сделать оригинал-макет на компьютере. Она зовёт мужа и мы продолжаем разговор уже втроём. Идея кажется им привлекательной, но невоплотимой – ПК они не владеют. А дети? О, у них замечательные дети – заботливые, ласковые, в дни рождений не дают им возиться, а забирают к себе или в ресторан, но они безумно заняты работой, да к тому же сын на работе целый день у компьютера – не портить же ему глаза ещё и дома. Да, говорю, это замечательно, на прошлой неделе ехал мимо ресторанчика, куда так и не свозил родителей – и каждый раз, когда мимо него проезжаю, чувствую себя виноватым. Они в ответ – о своём: не сделали того-то и того-то для родителей – мелочи, в общем-то, но чувство вины тяготит до сих пор. Спрашиваю – хотите ли этого для своих детей? Однозначное – нет. Тогда говорю: мы уйдём раньше детей и, конечно, хотим не отягощать их собой, но главное, что мы можем сделать для них, это помочь им не чувствовать себя виноватыми, когда нас не станет – даже усталость может ведь вспоминаться как уменьшающее это чувство вины воспоминание о сделанном. И постепенно мы приходим к тому, что можно собрать все её статьи, привести в порядок и как-нибудь просто поделиться с детьми своей идеей о книжке, которая ведь будет и им, и внукам души греть, когда родителей не станет, а они уж там сами решат, когда они могут этим заняться. Я видел, что разговор для них не прост: они хоть и оплатили уже свои места на кладбище, ни с кем не могут напрямую обсуждать смерть и связанные с ней желания и планы. Но на прощанье оба – впервые за всё время нашей работы – обнимают меня и целуют.


Мне после этой сессии за них спокойнее: их желание избежать «никогда, никогда» и остаться в виде книжки или хотя бы в виде собранных в особую папочку статей окрашивает их жизнь живым смыслом. Если раньше их одиночества держались друг за друга, редко открываясь навстречу другим людям в Центре, то теперь они и посещают его чаще, и друзей у них больше.

Тема смерти почти никогда не заявляется как повод для обращения, но практически всегда кристаллизуется в ходе работы с психологическими проблемами, психосоматическими и/или эмоциональными симптомами, под масками которых подавляемый и отвергаемый страх смерти прорывается в актуальную жизнь или, скажем иначе, голосами которых он заявляет о себе. Конечно, можно работать с предъявляемыми пациентом проблемами и симптомами, предоставляя ему свободу прорабатывать экзистенциальные проблемы самостоятельно. Если это осознанный выбор терапевта, он может быть достаточно продуктивным, так как, работая с «фигурами» симптомов, он не утрачивает внимания к «фону», отслеживает его изменения, помогая пациенту вводить достигаемые улучшения состояния в поле внутренней экзистенциальной работы. Такой подход может быть даже предпочтительным в работе, например, с пациентами невысокого культурно-образовательного уровня, алекситимиками, для которых вербализация переживаний трудна, или в случаях культуральных различий терапевта и пациента, мешающих созданию общего поля мифов, архетипов, поведенческих стилей.

Лео – 68-летний афроамериканец, от семьи которого осталась только его младшая сестра, живущая на другом конце Америки и навещающая его раз-два в год. За спиной у него семь классов школы и не слишком квалифицированная работа. Он оказался в nursing home лет восемь назад, когда из-за болезни ног уже не мог ни работать, ни жить самостоятельно. Кроме этого, у него ещё целый букет медицинских проблем. Передвигается он в «скутере» – электрическом инвалидном кресле, которым виртуозно управляет. Раньше был соседом по комнате другого моего пациента, и я несколько раз видел как он, отвергая помощь, перебирается из своего «скутера» в кровать в течение минут 20-ти. Моим пациентом Лео оказался из-за тяжёлых нарушений сна, трудных отношений с персоналом и отказа от удаления жёлчных камней и операции по поводу двустороннего птоза. Первые 5-6 сессий он, отделавшись формальным приветствием, сидел перед телевизором с задранной из-за птоза головой, напоминая сердитого верблюда, или, если телевизор был выключен, засыпал или делал вид, что засыпает. Потом я осознал, что смотрит он только новости и футбол, и на очередной сессии задал ему какой-то вопрос о футболе, не скрывая, что сам – полный профан в этом. Он вполне расположенно рассказал мне что-то, что я не вполне понял из-за его эбони – достаточно специфического английского. Пришлось смотреть один-другой матч в неделю и немножко войти в курс американского футбола. Контакт потихоньку стал налаживаться и теперь уже мне пришлось приспосабливаться к его стилю общения и поведения. Он всё делал очень неторопливо и основательно, с каким-то особым вкусом, а манера его разговора напоминала пастернаковское: «Давай ронять слова, как сад – янтарь и цедру, рассеянно и щедро, едва, едва, едва». В этом неспешном ритме, иногда – по несколько фраз за сессию, мы и работали, пока он однажды не сказал, что «перестал звать смерть», а через какое-то время согласился на одну и потом на другую операцию. Когда я должен был уйти из этого nursing home, он на прощанье сказал: «Ты был хорошим другом, но теперь я могу сам» и перевёл взгляд на экран телевизора, где в это время пинали мячик.
В экзистенциальной же работе, когда она возможна, для терапевта важно не столько декларативное знание о смерти как данности жизни и не выведение темы смерти в поле активного обсуждения, сколько способность слушать и слышать как она звучит в актуальных переживаниях пациента, отзываясь на них.
«Life is a salad bar» – говорит 78-летний Джозеф. «Хочется салата?» – спрашиваю в ответ. «Да, – говорит он – я, когда работал, на ланч ходил в ресторанчик неподалёку. Какой там был салатный бар! Но мой ресторан вот-вот закроется – какой уже салат?»
Он ещё раз показал мне, что, старея, человек всё более и нуждается в открытом разговоре о смерти. Не в высоких рассуждениях и поучениях с примерами из жизней «замечательных людей», а в открытом диалоге «Я – Ты» о собственной смерти как части жизни, определяющей дальнейшую жизнь.
Доне 87, она преподавала английскую литературу в университете, у неё большая семья и много друзей. «Это запретная тема, – говорит она, – я ни с кем не могу говорить об этом. Они несут всякую чепуху, как будто действительно верят, что я буду этаким Мафусаилом в юбке. И сердятся, а я чувствую себя виноватой».
Лишь очень и очень немногим достаёт мужества на то, о чём пишет Антоний Сурожский: «Моя мать три года умирала от рака. Её оперировали — и неуспешно. Доктор сообщил мне это и добавил: “Но, конечно, вы ничего не скажете своей матери”. Я ответил: “Конечно, скажу”. И сказал. Помню, я пришел к ней и сказал, что доктор звонил и сообщил, что операция не удалась. Мы помолчали, а потом моя мать сказала: “Значит, я умру”. И я ответил: “Да”. И затем мы остались вместе в полном молчании, общаясь без слов. Мне кажется, мы ничего не “обдумывали”. Мы стояли перед лицом чего-то, что вошло в жизнь и всё в ней перевернуло. Это не был призрак, это не было зло, ужас. Это было нечто окончательное, что нам предстояло встретить, ещё не зная, чем оно скажется. Мы оставались вместе и молча так долго, как того требовали наши чувства. А затем жизнь пошла дальше. Но в результате случились две вещи. Одна — то, что ни в какой момент моя мать или я сам не были замурованы в ложь, не должны были играть, не остались без помощи. Никогда мне не требовалось входить в комнату матери с улыбкой, в которой была бы ложь, или с неправдивыми словами. Ни в какой момент нам не пришлось притворяться, будто жизнь побеждает, будто смерть, болезнь отступает, будто положение лучше, чем оно есть на самом деле, когда оба мы знаем, что это неправда. Ни в какой момент мы не были лишены взаимной поддержки. Были моменты, когда моя мать чувствовала, что нуждается в помощи; тогда она звала, я приходил, и мы разговаривали о её смерти, о моём одиночестве. < … > Порой, в другие моменты мне была невыносима боль разлуки, тогда я приходил, и мы разговаривали об этом, и мать поддерживала меня и утешала о своей смерти. Наши отношения были глубоки и истинны, в них не было лжи, и поэтому они могли вместить всю правду до глубины». И это именно то, что должен уметь делать в работе со старыми людьми психотерапевт, и для чего необходимо прежде всего прояснить собственные отношения со смертью, чтобы его психотерапия не отливалась в формы холодно-абстрактного или натужно-бодряческого суесловия.
78-летний Лэсли – одинокий, никогда не имевший семьи художник, любитель дорогих спортивных авто, богат, деньги завещать некому и экономить незачем – может позволить себе отдельную комнату в nursing home; когда я прихожу к нему на первую встречу, происходит такой диалог:
- Кто, кто вы? Психо-о-олог?? У меня их было трое и все пудрили мне мозги идиотскими лекциями. Ну, начинайте!
- Охотно бы, раз вы просите, но ненавижу читать лекции – предпочитаю хороший виски (лгу малость, но на паре его стоящих у стен картин вижу бутылки виски), кофе покрепче, сигарету ...
- Не морочьте голову – здесь это шиш получишь. У меня рак. Давайте, заводите шарманку и пойте мне свою чушь о смерти.
- Да, я знаю и мне жаль. Но я только студент факультета смерти. Вы знаете о ней больше.
- (после долгой паузы) Да, знаю ...
И это было началом нашей с ним 7-месячной работы. Но бывало и иначе, когда собственные проблемы отношений со смертью оказывались барьером в работе.
Когда смерть уже не на горизонте, как это было всю жизнь, а всё ближе и ближе, меняются отношения с временем.
на асфальте распластано мёртвое время
кто-то выбросил будто окурок или котёнка в окно
не само же оно прыгнуло с тринадцатого этажа
отчаявшись быть хоть немного нужным тому
кто уже час толчётся с мобильником на балконе
щекоча уши кому-то за тридевять улиц
солнце начинает садиться
ражий мужик
спешит за бутылкой наступая на рыжие листья
и смаху вминая во время каблук
крикливая тётка
волочёт домой упирающегося огольца
обормот кричит всё бы тебе носиться
а время не ждёт пора за уроки
и наступает на время стоптанным тапком
подъезжает мерсюк выходит деловитый мэн
долго топчется на времени
стирая с капота следы пролетевшей пичуги
и матеря всё что летает скрывается в пасти подъезда
никто и не замечает что время лежит под ногами
только старик что сидел на скамейке и вроде дремал
хрустя скелетом поднимается и ковыляет ко времени
нагибается хочет поднять оно ему пригодится
сам не знает на что но не пропадать же добру
да и жалко больно же времени и может оно ещё живо
можно выходить всё же не так пусто
будет в давно опустевшей квартире
говорит не бойся я не обижу протягивает руку
конопатый шкет гоняющий мяч с размаху
лупит ногой по времени и оно улетает
в никуда будто тряпичная кукла в помойку
старик чуть не плача шепчет ну что же ты мальчик
а тот удивлённо дедушка что вы подумаешь
есть о чём плакать часик какой-то
времени вы посмотрите навалом
солнце устало садится на пустыре за домом
вечер

Оно разрежено – меньше насыщено событиями, тянется медленно, но пролетает мгновенно: ещё только полдень, ещё только обед …, но наступает вечер – дня как не бывало … Отчасти это связано с изменяющей психологическое время возрастной астенизацией, отчасти с тем, что и самые обычные действия теперь даются труднее – возрастная астенизация усугубляется утомляемостью, но в значительной части ещё и с событийной бедностью, за которой стоит тень обессмысливания жизни. Не в этом ли сложном коктейле физиологического, социального и психологического рождаются вызывающие улыбку у детей по часу-два повторяющимися: «Надо бы в туалет сходить … Надо бы NN позвонить»? Но не звучит ли в этом и новое, иное переживание вкуса каждого момента жизни? Расслышит ли его и как на него откликнется психотерапевт? Окончание- в следующей записи.